Hay una pregunta de la historia evolutiva que puede parecer muy lejana cuando un escolar de seis o siete años llega a consulta por dificultades para leer o escribir:

Han transcurrido años. El niño habla. Responde cuando se le llama. Ve dibujos animados, conversa y aparentemente oye. Por eso es fácil pensar que aquella prueba realizada al nacer ya no tiene ninguna relación con la escolaridad.

Sin embargo, la audición es una de las vías sobre las que se ha construido el lenguaje oral, la discriminación de los sonidos del habla, el desarrollo fonológico y, posteriormente, una parte esencial del aprendizaje de la lectura y la escritura.

El cribado auditivo neonatal es una herramienta extraordinariamente valiosa, pero es exactamente eso: un cribado. Su objetivo es identificar recién nacidos con una probabilidad elevada de presentar pérdida auditiva para que puedan ser estudiados cuanto antes. Un resultado de «pasa» no equivale a una garantía de audición normal durante toda la infancia, y un resultado de «no pasa» tampoco equivale a un diagnóstico definitivo de hipoacusia. El Ministerio de Sanidad español establece precisamente que, cuando el resultado es alterado, deben realizarse pruebas posteriores para confirmar o descartar el diagnóstico. El programa español de cribado neonatal de hipoacusia utiliza otoemisiones acústicas y/o potenciales evocados auditivos según el protocolo y las características del recién nacido.

Primero: oír no es una única función

Para comprender qué puede detectar un cribado necesitamos separar varias partes del sistema auditivo.

Por eso existen diferencias importantes entre una hipoacusia conductiva y una hipoacusia neurosensorial.

Hipoacusia conductiva: el sonido llega debilitado antes de alcanzar la cóclea

En una hipoacusia conductiva, el problema principal está en el oído externo o medio. Puede ocurrir, por ejemplo, por líquido en oído medio, otitis media con derrame, alteraciones timpánicas, cerumen obstructivo o problemas de la cadena osicular.

La cóclea puede funcionar correctamente, pero el sonido llega a ella atenuado.

En la audiometría tonal esto puede generar una diferencia entre vía aérea y vía ósea: la vía ósea puede encontrarse dentro de límites esperables mientras que la aérea necesita mayor intensidad para ser detectada.

Este tipo de dificultad puede ser además fluctuante. Un niño puede oír peor durante periodos de otitis con derrame y mejorar después. Esto es especialmente relevante durante los años en los que está consolidando lenguaje y discriminación fonológica.

Hipoacusia neurosensorial: la dificultad está en la cóclea o en la vía neural

En la hipoacusia neurosensorial, la señal llega al oído interno, pero existe una alteración en la función coclear y/o neural. En una audiometría tonal típica, vía aérea y vía ósea se desplazan de forma parecida, sin una brecha conductiva relevante.

¿Y qué miden exactamente los potenciales evocados auditivos?

Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral —ABR o PEATC— registran mediante electrodos la respuesta eléctrica generada por la cóclea, el nervio auditivo y las vías del tronco encefálico ante estímulos sonoros.

En el cribado neonatal se utiliza con frecuencia una versión automatizada, A-ABR, que no pretende construir una audiometría detallada. El equipo clasifica el resultado como «pasa» o «derivar/refer» según su algoritmo y el nivel de estímulo utilizado.

ASHA indica que muchos equipos automatizados presentan clics alrededor de 35 dB nHL y que estas pruebas reflejan sobre todo el funcionamiento de regiones de frecuencia media-alta, aproximadamente entre 2000 y 4000 Hz. Esto explica una de sus limitaciones fundamentales: un cribado no equivale a obtener umbrales auditivos conductuales frecuencia por frecuencia.

Un ejemplo: potencial neonatal normal y audiometría posterior con pérdida leve

Un bebé puede superar un A-ABR de cribado y, años después, presentar una audiometría alterada. Esto no implica necesariamente que el cribado estuviera «mal hecho».

Existen varias posibilidades:

• la pérdida era demasiado leve para superar el umbral de detección del cribado;
• afectaba especialmente a frecuencias que el protocolo neonatal explora peor;
• la pérdida apareció posteriormente;
• se produjo una pérdida progresiva;
• apareció una alteración conductiva posterior, por ejemplo asociada a oído medio;
• existían factores que el procedimiento de cribado utilizado no detectaba con suficiente sensibilidad.

Otra diferencia importante: otoemisiones no es lo mismo que potenciales evocados

Las otoemisiones acústicas (OAE) estudian principalmente la función de las células ciliadas externas de la cóclea. Son rápidas, no invasivas y muy útiles, pero no exploran adecuadamente una alteración neural situada después de esas células.

Los potenciales evocados auditivos automatizados (A-ABR) recorren una porción mayor de la vía, desde la cóclea y el nervio auditivo hasta estructuras del tronco encefálico. Por eso son especialmente importantes cuando existe riesgo de trastornos neurales auditivos.

La neuropatía auditiva explica muy bien por qué importa la técnica utilizada

En el espectro de neuropatía auditiva puede conservarse la función de las células ciliadas externas mientras la transmisión neural está alterada. Por eso es posible encontrar otoemisiones presentes con un ABR muy alterado o ausente.

En otras palabras:

ASHA señala precisamente que las otoemisiones no son sensibles a trastornos situados centralmente respecto a las células ciliadas externas, como la neuropatía auditiva, mientras que el A-ABR es sensible a alteraciones neurales. Esto explica que en unidades neonatales de cuidados intensivos se recomiende especialmente el cribado mediante A-ABR.

Las debilidades del cribado neonatal: qué puede escapar

El gran éxito de los programas universales de cribado no elimina sus limitaciones.

Entre las situaciones que pueden no quedar bien identificadas se encuentran:

• hipoacusias leves;
• pérdidas restringidas a determinadas frecuencias;
• hipoacusias progresivas;
• pérdidas de aparición tardía;
• algunas alteraciones neurales, dependiendo de la tecnología empleada;
• problemas auditivos adquiridos después del periodo neonatal.

ASHA advierte que tanto OAE como A-ABR pueden pasar por alto pérdidas leves, pérdidas presentes sólo en frecuencias aisladas y, naturalmente, pérdidas que aparecen más adelante. Una revisión internacional de programas de cribado también destaca que la hipoacusia progresiva o de aparición tardía constituye una de las razones por las que la vigilancia auditiva debe continuar durante la infancia.

¿Y los falsos positivos?

Un «no pasa» tampoco significa necesariamente que exista una hipoacusia permanente.

En las primeras horas de vida pueden existir factores transitorios:

• líquido o vérnix en el conducto auditivo;
• líquido en oído medio;
• ruido ambiental;
• movimiento del recién nacido;
• condiciones técnicas del registro;
• inmadurez fisiológica en determinadas circunstancias.

Las otoemisiones son especialmente sensibles a obstrucciones del conducto y alteraciones transitorias del oído medio, por lo que pueden producir una tasa mayor de derivación inicial que los potenciales automatizados.

Qué hacer si el resultado neonatal fue positivo o «no pasa»

La palabra positivo puede resultar confusa en un cribado. En la práctica, significa que el bebé no ha superado el criterio del procedimiento y necesita continuar el protocolo.

El Ministerio de Sanidad señala que, cuando el cribado es alterado, deben realizarse más pruebas para confirmar el diagnóstico y, si se detecta hipoacusia, iniciar tratamiento precoz y seguimiento.

Qué hacer si el resultado neonatal fue negativo o «pasa»

«Pasa» significa que el recién nacido ha cumplido los criterios del cribado en ese momento.

No significa:

• que jamás pueda aparecer una pérdida auditiva;
• que se hayan explorado todas las frecuencias con precisión;
• que se haya realizado una audiometría completa;
• que todos los trastornos neurales estén descartados con cualquier protocolo;
• que una dificultad auditiva posterior pueda descartarse recordando únicamente aquel resultado neonatal.

Las guías del Joint Committee on Infant Hearing mantienen seguimiento específico incluso para bebés que superaron el cribado cuando existen factores de riesgo de pérdida progresiva o tardía. Además, la preocupación de la familia o del profesional sobre audición, lenguaje o desarrollo debe justificar evaluación, independientemente del resultado neonatal.

Por qué todo esto vuelve a ser importante cuando empieza Primaria

En Educación Primaria cambia radicalmente la demanda sobre el lenguaje.

Hasta entonces un niño puede desenvolverse razonablemente bien gracias al contexto, a gestos, rutinas, redundancia lingüística y apoyo visual. Pero aprender a leer y escribir exige trabajar de forma mucho más precisa con la estructura sonora de las palabras.

Para escribir planta, por ejemplo, el niño debe conservar una representación suficientemente nítida de la secuencia fonológica /p-l-a-n-t-a/, segmentarla y relacionarla con grafemas.

Para leer una pseudopalabra debe transformar grafemas en sonidos sin apoyarse en una palabra ya conocida.

Para discriminar pala de bala, casa de caza o determinadas terminaciones morfológicas, la calidad de la representación auditivo-fonológica importa.

Audición y dislexia: relación no significa equivalencia

Una pérdida auditiva no es sinónimo de dislexia, y una dislexia no puede explicarse automáticamente por un problema auditivo.

Son cuestiones diferentes.

Sin embargo, una audición insuficientemente eficiente puede afectar al desarrollo del lenguaje y a habilidades relevantes para la lectoescritura. Una revisión sistemática de Zussino, Zupan y Preston (2022) encontró resultados heterogéneos en niños con pérdidas leves o moderadas, pero algunos estudios mostraron rendimientos inferiores en producción del habla, morfología receptiva y expresiva, seguimiento de instrucciones, repetición de frases y lectura de palabras y pseudopalabras.

Una revisión sistemática más reciente sobre pérdida auditiva y dificultades de aprendizaje encontró que una mayor frecuencia de episodios de otitis media con derrame y la presencia de hipoacusia conductiva durante el periodo de adquisición del lenguaje se asociaban con puntuaciones lectoras inferiores, aunque los autores subrayaron que la literatura disponible todavía es escasa (Marioni et al., 2024).

Esto justifica una postura mucho más precisa:

Un escolar puede «oír» y, sin embargo, tener una pérdida leve relevante

Las pérdidas auditivas leves son especialmente fáciles de infravalorar en la vida cotidiana.

Un niño puede:

• responder cuando le hablan de cerca;
• seguir conversaciones en ambientes silenciosos;
• ver televisión a un volumen aparentemente normal;
• hablar con bastante claridad;
• no referir espontáneamente que oye mal.

Pero presentar más dificultad cuando:

• hay ruido en clase;
• el profesor se encuentra lejos;
• varios compañeros hablan;
• la señal es breve;
• debe discriminar sonidos muy parecidos;
• la instrucción verbal es larga;
• necesita retener exactamente una secuencia sonora.

El aula no es una cabina audiométrica

Este punto suele olvidarse.

Una audiometría mide respuesta a tonos controlados en unas condiciones determinadas. El aula contiene reverberación, ruido, movimiento, distancia y múltiples voces.

Por eso un umbral tonal aparentemente leve puede tener un impacto funcional mayor en determinadas situaciones de aprendizaje.

Esto no significa que una mala comprensión en ruido demuestre una hipoacusia. Significa que la audición escolar debe interpretarse funcionalmente y no sólo como la capacidad de detectar un tono aislado.

Ejemplo comparativo: tres niños que «oyen» de maneras muy diferentes

El caso que no debemos pasar por alto: no superó los potenciales neonatales y ahora tiene dificultades lectoescritoras

Imaginemos un escolar que comienza primero o segundo de Primaria.

La familia refiere que el cribado neonatal mediante potenciales evocados fue alterado o que «tuvo que repetir la prueba», pero no dispone de una información clara del seguimiento posterior.

Ahora aparecen:

• errores persistentes al asociar determinados sonidos y letras;
• dificultades en dictado;
• problemas para segmentar palabras;
• confusiones fonológicas;
• baja automatización lectora;
• dificultad con pseudopalabras;
• comprensión que cae cuando la lectura exige demasiado esfuerzo.

En una situación así sería poco riguroso hacer una de estas dos cosas:

Por qué la evaluación psicopedagógica es fundamental

Una audiometría puede indicar si existe una pérdida auditiva y caracterizarla. Pero no puede decirnos por sí sola qué está ocurriendo con la lectura, la escritura o el aprendizaje.

La evaluación psicopedagógica debe responder a preguntas diferentes:

• ¿cómo está la conciencia fonológica?
• ¿puede identificar, segmentar y manipular sonidos?
• ¿cómo lee palabras?
• ¿cómo lee pseudopalabras?
• ¿qué ruta de lectura utiliza con mayor eficacia?
• ¿existe automatización?
• ¿cómo es la comprensión lectora?
• ¿qué errores aparecen en copia y dictado?
• ¿hay dificultades ortográficas?
• ¿cómo funciona la memoria auditiva y verbal?
• ¿existen problemas atencionales?
• ¿cómo es el lenguaje comprensivo y expresivo?

En la evaluación de dislexia y dificultades lectoescritoras se integran precisamente pruebas de lectura y escritura con otros procesos que pueden estar interfiriendo, evitando reducir la valoración a contar errores o medir velocidad.

También puede resultar útil revisar cómo una evaluación funcional de lectoescritura incorpora la audición junto a atención, percepción, rutas lectoras y otros procesos. La audición es una variable a estudiar, no una explicación prefabricada.

Qué debería valorarse en lectura

Una evaluación completa puede analizar:

Qué debería valorarse en escritura

En escritura interesa diferenciar al menos:

• errores fonológicos;
• errores ortográficos convencionales;
• omisiones y sustituciones;
• dictado de palabras;
• dictado de pseudopalabras;
• copia;
• producción espontánea;
• calidad grafomotora cuando proceda.

Una dificultad para escribir una palabra escuchada puede parecer «ortográfica», pero el origen puede encontrarse en etapas diferentes: representación fonológica inestable, memoria verbal, acceso ortográfico o conocimiento de reglas.

Por eso resulta útil complementar la valoración con tareas de producción escrita como las descritas en la evaluación de escritura espontánea, donde el texto se analiza más allá de la simple forma gráfica.

Qué aporta la historia auditiva que no aporta una prueba de lectura

La historia auditiva permite reconstruir el contexto en el que se desarrollaron lenguaje y representaciones fonológicas.

Puede ser relevante preguntar:

• ¿qué técnica se utilizó en el cribado neonatal?
• ¿fueron otoemisiones, A-ABR o ambas?
• ¿pasó ambos oídos?
• ¿hubo repetición?
• ¿se realizó estudio diagnóstico posterior?
• ¿ha tenido otitis recurrentes?
• ¿ha presentado drenajes transtimpánicos?
• ¿hay antecedentes familiares de hipoacusia?
• ¿existieron factores de riesgo neonatal?
• ¿ha habido retraso o peculiaridades en el desarrollo del lenguaje?
• ¿cómo responde en ambientes ruidosos?

Una cuestión crítica: el resultado neonatal no debe convertirse en una falsa tranquilidad

El cribado universal ha cambiado radicalmente la detección precoz de la hipoacusia y constituye uno de los grandes avances preventivos en desarrollo infantil.

Precisamente por su éxito puede generarse una interpretación equivocada:

No es así.

El propio Joint Committee on Infant Hearing señala que los procedimientos estándar no identifican todos los casos debido a pérdidas leves o neurales no detectadas, pérdidas progresivas y pérdidas de aparición tardía.

Y tampoco debemos interpretar un «no pasa» como una sentencia

El error contrario también es importante.

Un bebé puede no superar inicialmente la prueba por factores transitorios del oído externo o medio y posteriormente presentar una audición normal.

Por eso el cribado está diseñado como una puerta de entrada a la evaluación, no como diagnóstico final.

El vínculo con la lectura está especialmente en el lenguaje y la fonología

La lectura alfabética exige aprender que las letras representan unidades sonoras. Para realizar esa correspondencia, el niño necesita construir y utilizar representaciones fonológicas suficientemente diferenciadas.

Esto no significa que toda dificultad fonológica tenga un origen auditivo periférico. De hecho, muchos escolares con dislexia presentan audiometrías normales.

Lo importante es que, ante una historia auditiva relevante, debemos determinar si existen factores periféricos que hayan podido interferir en la calidad o consistencia del acceso al habla y, simultáneamente, estudiar los procesos cognitivo-lingüísticos propios de la lectura.

Qué hacer en Primaria si aparecen dificultades y existe una historia auditiva dudosa

Una secuencia razonable sería:

Una cosa no sustituye a la otra.

La audiología responde a la pregunta de cómo funciona la audición.

La evaluación psicopedagógica responde a la pregunta de cómo está aprendiendo ese escolar y qué procesos están generando la dificultad.

Esta visión amplia coincide con el enfoque de evaluar la lectura integrando audición, atención, procesos fonológicos, percepción y funcionamiento lector real, porque una dificultad lectora puede estar siendo influida por variables distintas que deben separarse antes de diseñar una intervención.

Una comparación final que conviene recordar

La idea más importante para familias y colegios

Un resultado de cribado neonatal es una fotografía fisiológica tomada en un momento extremadamente temprano del desarrollo.

La lectura y la escritura aparecen años después y dependen de una arquitectura mucho más compleja: audición, lenguaje, fonología, memoria, atención, automatización, aprendizaje y experiencia.

Por eso, cuando un escolar comienza Primaria y las dificultades lectoescritoras se hacen evidentes, debemos recuperar toda la historia relevante.

Y si sabemos que no superó en su momento el cribado auditivo neonatal, que necesitó repetir potenciales evocados, que el seguimiento no está claro o que existen antecedentes auditivos posteriores, esa información no debería quedar olvidada en una carpeta de recién nacido.

Responder a ambas preguntas permite evitar dos errores: atribuir a la dislexia lo que podría estar influido por una dificultad auditiva y atribuir a la audición lo que en realidad corresponde a un perfil específico de aprendizaje.

Ahí es donde una buena evaluación psicopedagógica resulta especialmente importante: no para confirmar una explicación previa, sino para separar variables, identificar el mecanismo que está fallando y decidir qué necesita realmente el escolar.

Bibliografía citada

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